時間：2024-03-28 15:07 來源：當代醫學 作者：張海波，何發勝，何煒，林蔚莘，許愷，陳志斌，張建新，周毅強*
（廈門市中醫院骨科，福建 廈門 361009）
通信作者：周毅強，E-mail:2452037229@qq.com
摘要： 目的 比較閉合復位與有限切開復位治療脛骨中下段關節外骨折的臨床療效。方法 選取2013年1月至2018年12月廈門市中醫院骨科收治的135例脛骨中下段關節外骨折患者作為研究對象，根據治療方法不同分為閉合復位組（n=43）與有限切開復位組（n=92）。閉合復位組行閉合復位接骨板螺釘內固定治療，有限切開復位組行有限切開復位接骨板螺釘內固定治療。比較兩組圍手術期指標（手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間）、骨折愈合情況及臨床療效。結果 兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較差異均無統計學意義；有限切開復位組骨折愈合時間短于閉合復位組，差異有統計學意義（P＜0.05）。有限切開復位組骨折正常愈合率高于閉合復位組，骨折延遲愈合率低于閉合復位組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組臨床療效比較差異無統計學意義。結論 閉合復位與有限切開復位治療脛骨中下段關節外骨折療效均較好，但有限切開復位能加速骨折愈合，降低骨折延遲愈合發生率。
關鍵詞：脛骨骨折；閉合復位；有限切開復位；骨折愈合
Retrospective study of closed reduction and limited open reduction in the treatment of extra-articular fractures of the middle and lower third of the tibia
ZHANG Haibo, HE Fasheng, HE Wei, LIN Weishen, XU Kai, CHEN Zhibin, ZHANG Jianxin, ZHOU Yiqiang*
(Department of Orthopaedic Ward, Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine, Xiamen, Fujian, 361009, China)
Abstract: Objective To compare the clinical efficacy of closed reduction and limited open reduction in the treatment of extra-articular fractures of the middle and lower third of the tibia. Methods A total of 135 patients with extra-articular fractures of the middle and lower third of the tibia admitted to the Department of Orthopedics of Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2013 to December 2018 were selected as the study subjects, they were divided into the closed reduction group (n=43) and limited open reduction group (n=92) according to different treatment methods. The closed reduction group was treated with bone plate and bone screw system by closed reduction, while the limited open reduction group was treated with bone plate and bone screw system by limited open reduction. The perioperative indicators (operative time, intraoperative blood loss, length of hospital stay, fracture healing time), fracture healing status and clinical efficacy were compared between the two groups. Results There were no significant differences in operation time, intraoperative blood loss and length of stay between the two groups, the fracture healing time in the limited incision group was shorter than that in the closed reduction group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The normal fracture union rate in the limited incision group was higher than that in the closed reduction group, and the delayed fracture union rate was lower than that in the closed reduction group, the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in clinical efficacy between the two groups. Conclusion Both closed reduction and limited open reduction have satisfactory efficacy in the treatment of extra-articular fractures of the middle and lower third of the tibia, but limited open reduction can not only accelerate fracture healing but also reduce the incidence of delayed fracture healing.
Keywords: Tibial fractures; Closed fracture reduction; Limited open fracture reduction; Fracture healing
脛骨中下段關節外骨折臨床較常見，其解剖特點為肌腱和皮膚包裹，出現骨折時脛骨下1/3的血供明顯減少[1]，易出現骨折延遲愈合甚至不愈合，給患者帶來較大痛苦及經濟負擔[2]。目前，臨床治療脛骨中下段關節外骨折常選用接骨板螺釘系統、髓內釘系統或外固定架進行治療[3-5]。有研究顯示，間接復位經皮微創接骨板系統（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPO）治療脛骨遠端關節外骨折療效確切，軟組織損傷小，有利于早期功能鍛練[6-7]。但有學者指出，斷端有限切開復位技術（limited open reduction，LOR）能加速骨折愈合，降低骨折不愈合發生率，且不增加切口并發癥發生風險[8-9]；诖，本研究回顧性選取廈門市中醫院骨科收治的135例脛骨遠端關節外骨折患者作為研究對象，旨在比較閉合復位與有限切開復位內固定治療脛骨遠端關節外骨折的臨床療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選取2013年1月至2018年12月廈門市中醫院骨科收治的135例脛骨中下段關節外骨折患者作為研究對象，根據治療方法不同分為閉合復位組（n=43）與有限切開復位組（n=92）。閉合復位組男30例，女13例；年齡23～80歲，平均（41.72±12.07）歲；左側21例，右側22例；合并腓骨骨折37例，單純脛骨骨折6例；AO分型：42A型22例，42B型12例，42C型1例，43A型8例；閉合骨折40例，開放骨折3例；術前準備時間0～14 d，平均（5.88±3.11）d。有限切開復位組男55例，女37例；年齡19～73歲，平均（43.51±13.19）歲；左側47例，右側45例；合并腓骨骨折77例，單純脛骨骨折15例；AO分型為42A型59例，42B型19例，42C型3例，43A型11例；閉合骨折74例，開放骨折18例；術前準備時間0～22 d，平均（6.27±4.22）d。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經廈門市中醫院倫理委員會審核批準；颊呔鶎Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺。
納入標準：①新鮮脛骨中下段閉合性骨折、開放性骨折患者；②年齡＞18周歲；③臨床資料完整患者。排除標準：①Pilon骨折患者；②陳舊性骨折、病理性骨折患者；③Tscherne分級為Ⅲ級閉合性骨折及Gustilo-Anderson分型為ⅢB、ⅢC型開放性骨折患者；④全身多發骨折或合并其他系統損傷，可能影響研究結果患者；⑤使用髓內釘系統或外固定架治療患者；⑥術后失訪患者。
1.2 方法
1.2.1 術前處理 除急診手術外，所有患者入院后常規跟骨牽引，并常規予止痛、消腫、冰敷等治療；開放骨折患者給予縫合傷口，藥物預防感染治療。待腫脹消退、軟組織情況允許，同時，完善各項相關檢查，排除手術禁忌后擇期手術治療。
1.2.2 手術方法 所有患者均采用腰硬聯合麻醉，均使用止血帶。合并腓骨下段或外踝骨折者先做小腿外側縱行切口，顯露骨折端后，清除嵌入斷端的骨膜、軟組織、血腫后復位，使用接骨板、螺釘進行固定，沖洗后逐層縫合關閉切口。閉合復位組有9例（20.93%）患者，有限切開復位組有17例（18.48%）患者同時接受脛腓骨內固定術。
閉合復位組先施行脛骨骨折手法復位，C臂透視見骨折復位基本滿意后，點狀復位鉗鉗夾維持復位，從內踝向近端縱行切開約3 cm，保護大隱靜脈，沿此切口向近端插入接骨板，沿螺釘孔位置做1～2處小切口，骨折遠、近端各3～5枚鎖定螺釘固定，C臂透視確定接骨板位置、螺釘長度合適后沖洗切口，逐層縫合關閉切口。
有限切開復位組以脛骨斷端為中心于前外側切開皮膚3～4 cm，顯露骨折端后，清除嵌入斷端的骨膜、軟組織、血腫后復位，使用1枚皮質骨螺釘垂直骨折線固定或使用2枚克氏針臨時固定，解剖復位斷端后插入接骨板，沿螺釘孔位置做1～2處小切口，骨折遠、近端各3～5枚鎖定螺釘固定，C臂透視確定接骨板位置、螺釘長度合適后沖洗切口，逐層縫合關閉切口。
1.2.3 術后處理 所有患者術后麻醉恢復后即刻開始行踝泵功能鍛練。術后第1～2天換藥并復查X線片，術后約1周腫脹消退后囑患者扶拐患肢不負重行走。所有患者均進行循序漸進地膝關節、踝關節功能鍛練。出院時告知患者術后1、2、3、6、12個月規律門診復診，視骨折愈合情況決定患肢去拐負重時間。
1.3 觀察指標 ①比較兩組圍手術期指標：包括手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間。②比較兩骨折愈合情況：骨折愈合標準參考《外科學》[10]，局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無異；顒；X線平片顯示骨折處有連續性骨痂，骨折線模糊。以術后6個月隨訪骨折未愈合為延遲愈合[11-12]。③比較兩組臨床療效：參考JOHNER等[13]制定的脛骨干骨折療效標準評估臨床療效，共分為優、良、中、差4級，總有效率=（優+良+中）例數/總例數×100%，見表1。
表1 脛骨干骨折療效標準
療效標準 | 優 | 良 | 中 | 差 |
骨折不愈合、截肢 | 無 | 無 | 無 | 有 |
神經、血管后遺癥 | 無 | 輕微 | 中等 | 嚴重 |
內外翻畸形 | 無 | 2°～5° | 6°～10° | ＞10° |
旋轉畸形 | ＜５° | 6°～10° | 11°～20° | ＞20° |
肢體短縮 | ＜５mm | 6～10 mm | 11～20 mm | ＞20 mm |
膝關節活動度 | 正常 | 恢復＞80% | 恢復＞75% | 恢復＜75% |
踝關節活動度 | 正常 | 恢復＞75% | 恢復＞50% | 恢復＜50% |
疼痛 | 無 | 偶有 | 中度 | 嚴重 |
步態 | 正常 | 正常 | 輕度跛行 | 明顯跛行 |
劇烈活動 | 可進行劇烈活動 | 有限的劇烈活動 | 只能進行非常有限的劇烈活動 | 無法進行劇烈活動 |
1.4 統計學方法 采用SPSS 19.00統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，非正態分布的計量資料以中位數及四分位數間距[M（Q25，Q75）]表示，采用Mann-Whitney U檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2或連續性校正χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組圍手術期指標比較 兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較差異均無統計學意義；有限切開復位組骨折愈合時間短于閉合復位組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。
表2 兩組圍手術期指標比較[M（Q25，Q75）]
組別 | 例數 | 手術時間（min） | 術中出血量（ml） | 住院時間（d） | 骨折愈合時間（周） |
閉合復位組 | 43 | 70.00（60.00，90.00） | 50.00（20.00，50.00） | 20.00（15.00，23.00） | 20.00（16.00，23.00） |
有限切開復位組 | 92 | 70.00（56.25，90.00） | 50.00（20.00，100.00） | 19.50（14.00，25.00） | 17.50（15.00，20.00） |
Z值 | 0.567 | 0.861 | 0.239 | 0.183 | |
P值 | 0.571 | 0.389 | 0.811 | 0.001 |
2.2 兩組骨折愈合情況比較 有限切開復位組骨折正常愈合率高于閉合復位組，延遲愈合率低于閉合復位組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。
表3 兩組骨折愈合情況比較[n（%）]
組別 | 例數 | 正常愈合 | 延遲愈合 |
閉合復位組 | 43 | 35（81.40） | 8（18.60） |
有限切開復位組 | 92 | 87（94.57） | 5（5.43） |
χ2值 | 4.425 | ||
P值 | 0.035 | ||
注：采用連續性校正χ2檢驗
2.3 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效比較差異無統計學意義，見表4。
表4 兩組臨床療效比較[n（%）]
組別 | 例數 | 優 | 良 | 中 | 差 | 總有效 |
閉合復位組 | 43 | 31（72.09） | 7（16.28） | 4（9.30） | 1（2.33） | 42（97.67） |
有限切開復位組 | 92 | 73（79.35） | 13（14.13） | 5（5.43） | 1（1.09） | 91（98.91） |
P值 | 0.537 |
注：采用Fisher精確檢驗法檢驗
3 討論
目前，治療脛骨中下段關節外骨折的手術方法仍存在爭議[14-15]。盡管髓內釘是公認治療脛骨干骨折的金標準，但由于脛骨中下段髓腔較寬、遠端骨塊距離關節面過近影響固定穩定性等原因，存在一定固定失敗風險；切開復位接骨板螺釘固定可獲得良好的骨折端復位，但存在較高軟組織感染及骨不連的發生風險[15]。MIPO技術屬生物學固定，能有效保護骨折端血供，避免軟組織并發癥[15-17]。
有研究表明，MIPO治脛骨中下段關節外骨折類型術后愈合較慢[17]；另有研究表明，斷端有限切開復位技術可縮短術后骨折愈合時間，降低骨折不愈合發生率，且術后優良率更高[8,18-19]。本研究結果顯示，有限切開復位組骨折愈合時間短于閉合復位組，且骨折延遲愈合率低于閉合復位組（P＜0.05），分析原因可能是脛骨中下段關節外骨折多為螺旋形，MIPO術中未清理嵌入斷端的筋膜、骨膜等軟組織，無法有效糾正斷端旋轉、分離移位，骨折間隙較大，故術后骨折愈合速度慢。本研究中有限切開復位組有14例術前計劃行閉合復位，但經過多次手法復位、C臂透視后仍見斷端復位不滿意，轉而行小切口輔助復位。且本研究結果顯示，兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較差異均無統計學意義，提示斷端有限切開并不會增加術中出血量，且由于不需要反復手法復位、C臂透視，其手術時間也與閉合復位組相當。
由于脛骨斷端內側幾乎無軟組織覆蓋，于此處做切口術后易發生切口不愈合情況。本研究中所有患者均從內側置板，內側有限切開難以輔助復位，因此，本研究選擇前外側切口。所有切口均為直形切口，且長度足以確保軟組織無張力，切不可因過度追求“微創”而在術中反復牽拉切口周圍軟組織，致使術后發生切口不愈合。對Tscherne分級為Ⅲ級的閉合性骨折及Gustilo-Anderson分型為ⅢB、ⅢC型的開放性骨折患者選擇一期清創后外固定，部分患者同時予負壓封閉引流，待創面愈合后二期行手術治療，因此未納入本研究。
由于脛骨骨折合并腓骨下段或外踝骨折時，會影響踝穴的穩定性，因此，這部分患者主張同時行腓骨骨折內固定術。本研究中，閉合復位組有9例（20.93%）患者，有限切開復位組有17例（18.48%）患者同時接受脛腓骨內固定術，術后1年隨訪時腓骨均愈合良好，未發生感染、骨折不愈合等并發癥。
綜上所述，閉合復位與有限切開復位治療脛骨中下段關節外骨折均療效滿意，但有限切開復位能加速骨折愈合，降低骨折延遲愈合發生率，臨床可根據患者具體情況選擇復位方式。
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