時間：2024-03-28 15:06 來源：當代醫學 作者：魏丹東，郭國華，宋彬，張清華
（福建醫科大學附屬閩東醫院呼吸內科，福建 寧德 355000）
摘要： 目的 探析機械通氣下纖維支氣管鏡介入治療對重癥肺部感染患者的臨床效果。方法 選取2019年1月至2020年12月福建醫科大學附屬閩東醫院收治的230例重癥肺部感染患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組115例。對照組入院后積極采取對癥治療，觀察組在對照組基礎上聯合纖維支氣管鏡介入治療。分析兩組患者機械通氣指標、臨床療效及臨床指標情況。結果 觀察組呼吸機撤機時間、體溫恢復正常時間及咳痰消失所需時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前，兩組白細胞計數、中性粒細胞計數以及降鈣素原水平比較差異無統計學意義；治療后，兩組白細胞計數、中性粒細胞計數以及降鈣素原水低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 對重癥肺部感染患者在機械通氣配合對癥治療基礎上，予以纖維支氣管鏡介入治療，提高臨床療效，值得推廣。
關鍵詞： 機械通氣；纖維支氣管鏡介入治療；重癥肺部感染
Clinical Effect and value of fibrobronchoscopic intervention in mechanical ventilation on patients with severe lung infection
WEI Dandong, GUO Guohua, SONG Bin, ZHANG Qinghua
(Department of Respiratory, Mingdong Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Ningde, Fujian, 355000, China)
Abstract: Objective To explore the clinical effect of fibrobronchoscopic intervention in mechanical ventilation on patients with severe lung infection. Methods A total of 230 patients with severe lung infection were admitted to Mindong Hospital affiliated with Fujian Medical University from January 2019 to December 2020 as the study subjects. They were randomly divided into the control group and the observation group according to a random number table method, with 115 cases in each group. The control group actively received symptomatic treatment after admission, while the observation group received intervention therapy with fiberoptic bronchoscopy on the basis of the control group. The mechanical ventilation indicators, clinical efficacy, and clinical indicators were compared between two groups. Results The time of withdraw the ventilator, return to normal body temperature, and disappearance of sputum in he observation group were shorter than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Before treatment, there were no significant differences in white blood cell count, neutrophil count, and procalcitonin levels between the two groups; after treatment, the levels of white blood cell count, neutrophil count, and calcitonin raw water in the two groups were lower than before treatment, and the observation group was lower than the control group, with differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion On the basis of mechanical ventilation combined with symptomatic treatment, fiberoptic bronchoscopy intervention can improve clinical effect in patients with severe pulmonary infection, which is worthy of promoting.
Keywords: Mechanical ventilation; Fibrobronchoscopy interventional therapy; Severe lung infection
重癥肺部感染是臨床常見肺部疾病，致病細菌常為混合型、強力型或因患者長期使用抗生素誘發的耐藥性，患者具有難以咳出粘稠痰液、痰痂阻塞呼吸道等臨床癥狀[1]。臨床治療該病單純應用抗菌素藥物方案已難以控制病情發展惡化，即使給予機械通氣治療也難以取得預期臨床效果，致死率較高[2]。經臨床實踐發現，在機械通氣的情況下，纖維支氣管鏡介入能直接取得深部痰液標本并清洗痰栓/痰痂，具有良好的配合作用[3]；诖，本研究旨在探討重癥肺部感染患者機械通氣下應用纖維支氣管鏡介入治療的臨床效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年12月福建醫科大學附屬閩東醫院收治的230例重癥肺部感染患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組115例。對照組男71例，女44例；年齡37～69歲，平均（49.05±7.11）歲。觀察組男73例，女42例；年齡34～72歲，平均（50.11±6.08）歲。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經建醫科大學附屬閩東醫院醫學倫理委員會審核批準。
納入標準：①存在嚴重的肺部感染相關全身癥狀；②因粘稠痰液導致呼吸道阻塞，誘發呼吸功能障礙；③發熱、肺不張等典型癥狀隨著病情發展出現呼吸功能衰竭；④應用機械通氣治療；⑤患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并重要臟器功能障礙或者器質性病變；②有纖維支氣管鏡介入治療相關禁忌證；③合并凝血功能障礙；④依從性較差。
1.2 方法 對照組患者入院并確診評估病情后立即采取對癥治療干預措施，包括經驗性抗生素用藥、支氣管舒張劑、祛痰，糾正患者機體水電解質以及酸堿平衡。建立人工氣道并經口氣管插管機械通氣，相關參數設置如下：潮氣量6～10 ml/kg，呼吸頻率12～20次/min，吸入氧濃度為30%～50%，呼氣末正壓3～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。在機械通氣過程中如患者發生痰液增多的情況立即采取無菌吸痰管抽吸處理呼吸道分泌物。根據患者的臨床癥狀決定脫機、拔管的時間。
觀察組在對照組基礎上聯合纖維支氣管鏡行介入治療，具體操作如下：患者保持平臥體位，頭部稍微往后仰，在置入纖維支氣管鏡到氣道之前要告知患者保持平穩心境，若痰液粘稠應用0.9%氯化鈉溶液稀釋痰痂，然后負壓吸出。進行灌洗之前先給氧5 min，經氣管導管插入纖維支氣管鏡，根據左右的葉、段的支氣管進行灌洗，同時進行負壓吸引[＜100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，對于分泌物相對較多的支氣管側做吸痰處理。對取得的痰液標本做病原菌分離培養鑒定，藥敏實驗，以指導抗菌藥物使用。
1.3 觀察指標 ①機械通氣指標：記錄在兩組呼吸機撤機、體溫恢復正常及咳痰消失所需時間。②臨床療效：顯效，在采取治療措施3 d內患者咳嗽及發熱癥狀基本消失，血氣分析提示無異常，白細胞指標在正常范圍內（5～12×109/L）；有效，在采取治療措施后3～5 d內患者咳嗽及發熱癥狀有所改善，血氣分析、白細胞指標檢測提示無異常；無效，在采取治療措施超過5 d后患者臨床癥狀、體征及實驗室指標均無改善[5]？傆行=（顯效+有效）例數/總例數×100%。③臨床指標：治療前后均檢測白細胞計數、中性粒細胞計數及降鈣素原并記錄。在患者清晨空腹狀態下抽取肘靜脈血，抽取量為5 ml，以3 000 r/min離心10 min，白細胞計數、中性粒細胞計數用細胞自動分析儀測量，降鈣素原用酶聯免疫吸附法測量。
1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“x±s”表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組癥狀指標對比 觀察組呼吸機撤機、體溫恢復正常及咳痰消失所需時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。
表1 兩組癥狀指標比較（x±s，d）
組別 | 例數 | 呼吸機撤機時間 | 體溫恢復正常時間 | 咳痰消失所需時間 |
對照組 | 115 | 6.99±1.29 | 2.01±0.61 | 2.22±0.63 |
觀察組 | 115 | 4.35±0.87 | 1.03±0.54 | 1.23±0.59 |
t值 | 18.195 | 12.900 | 12.300 | |
P值 | ＜0.001 | ＜0.001 | ＜0.001 |
2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為95.65%，高于對照組的81.74%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。
表2 兩組臨床療效比較[n（%）]
組別 | 例數 | 顯效 | 有效 | 無效 | 總有效 | |
對照組 | 115 | 68（59.13） | 26（22.61） | 21（18.26） | 94（81.74） | |
觀察組 | 115 | 83（72.17） | 27（23.48） | 5（4.35） | 110（95.65） | |
c2值 | 11.101 | |||||
P值 | 0.001 | |||||
2.3 兩組治療前后臨床指標比較 治療前，兩組白細胞計數、中性粒細胞計數及降鈣素原水平比較差異無統計學意義；治療后，兩組白細胞計數、中性粒細胞計數及降鈣素原水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。
表3 兩組治療前后臨床指標比較（x±s）
組別 | 例數 | 白細胞計數（×109/L） | 中性粒細胞計數（×109/L） | 降鈣素原（g/L） | |||
治療前 | 治療后 | 治療前 | 治療后 | 治療前 | 治療后 | ||
對照組 | 115 | 12.51±2.31 | 7.52±1.99a | 6.41±1.91 | 5.13±1.38a | 15.41±4.19 | 4.82±1.28a |
觀察組 | 115 | 12.58±2.34 | 5.35±1.82a | 6.38±1.88 | 3.11±1.25a | 15.35±4.28 | 3.19±1.05a |
t值 | 0.228 | 8.629 | 0.120 | 11.634 | 0.107 | 10.558 | |
P值 | 0.820 | ＜0.001 | 0.905 | ＜0.001 | 0.915 | ＜0.001 | |
注：與本組治療前比較，aP＜0.05
3 討論
重癥肺部感染是臨床嚴重肺部疾病，有相關研究數據顯示嚴重肺部感染患者中呼吸衰竭并發癥發生率約為90%[6]，大多數患者會合并嚴重中樞神經抑制癥狀，因此出現呼吸肌疲勞，通過自身咳嗽難以將痰液順利咳出，一旦搶救不及時患者病情會在短時間內惡化，有極高的致死率[7]。以往臨床對收治重癥肺部感染引發的呼吸衰竭患者的主要搶救措施為機械通氣[8]，但容易出現上呼吸道氣道損傷從而誘發呼吸機相關性肺炎并發癥，一旦機械通氣治療患者出現肺部感染并發癥，會增加呼吸機撤除及氣管插管拔除的難度[9]，患者可能因為無法有效控制感染而死亡，因此，對于重癥肺部感染患者的治療除了常規干預外還需重視鑒別診斷感染細菌類型，從而選擇針對性抗生素藥物，提升治療效果。
纖維支氣管鏡介入治療對重癥肺部感染的價值在于診斷與治療兩個方面。經皮肺穿刺活檢是臨床常規取樣方式，有著極高的診斷準確性，也是對重癥肺部感染患者診斷的“金標準”[10-12]，但屬于有創侵襲操作，增加患者身體負擔與生理痛苦，被接受程度不高，不能成為常規檢查手段。纖維支氣管鏡能在機械通氣的條件下完成取樣，通過防污染毛刷得到呼吸道標本，而后進行病原菌培養。有研究將纖維支氣管鏡取樣培養與經皮肺穿刺活檢的陽性檢出率進行比較[13]，提示纖維支氣管鏡取樣培養方案陽性檢出率雖然較低但無統計學意義，纖維支氣管鏡介入屬于無創性檢查，能夠反復進行。
接受機械通氣治療患者因自身原發病癥氣道會存在大量分泌物，堆積后成為痰痂、痰栓，因呼吸肌無力難以有效排出存在于氣道內的分泌物，出現氣道堵塞。對患者應用纖維支氣管鏡介入治療優勢突出，體現在以下幾個方面：能夠有效引流痰液，改善通氣，保障機體得到有效供氧；縮短機體中樞神經缺氧性傷害時間，以免病情的進一步惡化[14-15]。在本研究中觀察組患者呼吸機撤機、體溫正常及咳痰等癥狀消失所需時間短于對照組，觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），均提示纖維支氣管鏡介入治療對于病情控制的積極價值。
綜上所述，對重癥肺部感染患者給予藥物治療及機械通氣的基礎上，輔以纖維支氣管鏡介入治療對提高臨床療效有積極價值，能夠更好的保障用藥的針對性及準確性，值得臨床推廣應用。
參考文獻
[1] 陳余思,胡強,江平飛,等.纖維支氣管鏡聯合快速現場評價對肺部感染的診斷價值[J].中國感染控制雜志,2021,20(4):351-356.
[2] 馮娟,田秀文,曹念,等.纖維支氣管鏡吸痰與肺泡灌洗聯用對肺癌術后肺部感染患者炎性因子及呼吸功能的影響[J].西部醫學,2021,33(7):1056-1059,1064.
[3] 徐文斌,趙海蓮.纖維支氣管鏡聯合烏司他丁對肺部感染致呼吸衰竭有創機械通氣患者降鈣素原水平和肺功能的影響[J].國際呼吸雜志,2021,41(12):914-918.
[4] 孟婷婷,張孟瓊,彭紅.經纖維支氣管鏡灌洗治療難治性肺部感染的療效及其預后的影響因素分析[J].昆明醫科大學學報,2019,40(10):131-135.
[5] 薛白艷,任芳芳.纖維支氣管鏡灌洗輔助抗感染治療對重癥肺部感染患者肺功能、血氣指標及炎癥因子水平的影響[J].海南醫學,2020,31(2):171-174.
[6] 李絢梅,鄧愛兵,蘭偉途,等.纖維支氣管鏡聯合抗生素灌洗治療ICU機械通氣合并肺部感染的臨床轉歸分析[J].中國醫學裝備,2020,17(5):139-143.
[7] 馬才林,顧彬.依替米星局部給藥聯合經纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重度顱腦外傷并肺部感染臨床評價[J].中國藥業,2020,29(16):96,后插1-后插2.
[8] 楊艷芳,郝艷艷,王金磊,等.纖維支氣管鏡聯合肺泡灌洗在胃癌術后合并重癥肺部感染治療中的效果分析[J].癌癥進展,2020,18(18):1903-1906.
[9] 謝軍安,王麗娟,張揚,等.纖維支氣管鏡肺灌洗對ICU機械通氣合并肺部感染患者降鈣素原和C反應蛋白的影響[J].貴州醫藥,2020,44(12):1939-1940.
[10] 李慧,李麗,李朝鋒,等.無創正壓通氣聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗對肺部感染患者臨床療效及基質金屬蛋白酶9、白細胞表面Toll樣受體4水平的影響[J].實用心腦肺血管病雜志,2019,27(2):69-72,76.
[11] 王繼靈,楊莉,陳國輝,等.新型經電子纖維支氣管鏡下防污染支氣管肺泡灌洗、支氣管肺泡灌洗以及常規痰檢法在肺部感染診治中的應用[J].中華實驗和臨床感染病雜志(電子版),2019,13(3):221-226.
[12] 張潔,陳苗,耿直,等.纖維支氣管鏡肺泡灌洗術對老年COPD患者合并重癥肺部感染血氧指標及預后的影響[J].中華醫院感染學雜志,2019,29(4):531-534.
[13] 陳秀軍,孫昕晨.纖維支氣管鏡吸痰法聯合密閉式吸痰法在心外科術后肺部感染中的臨床應用[J].中華醫院感染學雜志,2019,29(24):3804-3808.
[14] 唐吉仙,孫健,沈巨信,等.纖維支氣管鏡吸痰聯合肺泡灌洗對肺癌術后合并肺部感染患者的療效分析[J].國際流行病學傳染病學雜志,2020,47(3):227-230.
[15] 王艷莉,梁杰.阿米卡星聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗術治療支氣管擴張合并銅綠假單胞菌感染的臨床療效及安全性觀察[J].貴州醫藥,2021,45(2):227-228.