時間：2024-03-28 15:06 來源：當代醫學 作者：周茉，彭莉，羅艷，王莎，林誼
欄目：臨床研究
（貴陽市婦幼保健院急診-兒童重癥醫學科，貴州 貴陽 550003）
資助項目：貴陽市衛生健康局科學技術計劃項目（【2020】筑衛健科技合同字第022號）
摘要：目的 探討床旁重癥肺部超聲檢查（advance-CCUE）流程方案在重癥患兒中的應用價值。方法 選取2020年12月至2022年12月于貴陽市婦幼保健院接受治療的110例重癥患兒作為研究對象，均施行advance-CCUE流程方案，分析患者入院后48 h液體入量、液體出量、液體正平衡量、呋塞米、咪達唑侖、芬太尼用量；評估機械通氣時間、住院時間、連續性腎臟替代治療例數及病死率；比較治療前后左心室射血分數（LVEF）、速度時間積分（VTI）、下腔靜脈（IVC）最大徑。結果 治療后，患兒液體入量（5.02±0.74）ml/（kg·h），液體出量（2.05±0.42）ml/（kg·h），液體正平衡量（4.65±1.26）ml/（kg·h），呋塞米用量（1.08±0.52）mg/（kg·d），咪達唑侖用量（1.42±0.52）μg/（kg·h），芬太尼用量（5.63±2.12）μg/（kg·min），機械通氣時間（3.12±0.65）d，PICU住院時間（10.21±2.15）d；行連續性腎臟替代治療2例（1.82%）。治療后，患兒LVEF、VTI均高于治療前，IVC最大徑長于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 運用Advance -CCUE流程對重癥患兒行心功能、容量狀況及容量反應評估，有利于更早、更準確地分辨休克類型及進行個體化液體管理。
關鍵詞：床旁；重癥；超聲；Advance -CCUE流程
Application of bedside critical ultrasound advance -CCUE process scheme in critically ill children
ZHOU Mo, PENG Li, LUO Yan, WANG Sha, LIN Yi
(Department of Emergency - Pediatric intensive Care Medicine, Guiyang Maternal and Child Health Hospital, Guiyang, Guizhou, 550003, China)
Abstract: Objective To explore the application value of bedside critical ultrasound advance-CCUE protocol in critically ill children. Methods 110 critically ill children admitted to Guiyang Maternal and Child Health Hospital from December 2020 to December 2022 were selected as the research subjects, The Advance-CCUE process plan was adopted, the fluid intake, fluid output, and positive fluid balance, Furosemide, midazolam, fentanyl dosage were analysed at 48 hours after admission; to evaluate the duration of mechanical ventilation, hospital stay, the number of cases of continuous renal replacement therapy, and the mortality rate; left ventricular ejection fraction (LVEF), velocity-time integral (VTI) and inferior vena cava (IVC) maximum diameter were compared at before and after treatment. Results After treatment, fluid intake was (5.02±0.74) ml/(kg?h), fluid output was (2.05±0.42) ml/ (kg?h), positive fluid balance was (4.65±1.26) ml/ (kg?h), and the dosage of furosemide was (1.08±0.52) mg/(kg?d), the dosage of midazolam was (1.42±0.52) μg/ (kg?h), the dosage of fentanyl was (5.63±2.12) μg/(kg?min), the duration of mechanical ventilation was (3.12±0.65) d, and the duration of PICU hospitalization was (10.21±2.15) d; continuous renal replacement therapy was performed in 2 cases (1.82%). After treatment, LVEF, VTI were higher than before treatment, IVC maximum diameter was longer than before treatment, the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion The assessment of cardiac function, volume status and volume response in critically ill children according to the Advance-CCUE process is helpful for earlier and more accurate discrimination of shock types and individualized fluid management.
Keywords: Bedside; Severe illness; Ultrasound; Advance-CCUE process
休克是兒童急診和兒童重癥監護病房（pediatric intensive care unit，PICU）常見的危重病癥，其搶救成功率較低，尤其是膿毒性休克與心源性休克。因此，盡早識別休克患者類型及快速進行救治具有重要意義，也是挽救患兒生命的關鍵[1]。如何早期識別判斷休克類型及動態評估治療效果，已成為臨床搶救休克患兒的重點和難點。目前，臨床上主張在血流動力學指導下進行個體化液體復蘇，如通過脈搏指數連續心輸出量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）心肺容量監護儀監測患兒血流動力學狀態，預測其容量反應性及實施補液措施，但有創性操作技術并發癥較多，年幼患兒臨床應用較少[2]。近年來，隨著重癥超聲技術的進一步推廣及普及，超聲廣泛應用于重癥患兒的救治中，通過定性、定量指標測定患兒血流動力學，并判斷其心肺功能，且結合病史在第一時間判斷休克類型，指導早期診斷[3]。且能隨時通過超聲血流動力學指標協助評估治療的效果。本研究回顧性分析110例重癥患兒的臨床資料，旨在探討床旁重癥肺部超聲檢查（advance critical care chest ultrasonic examination，advance-CCUE）流程方案在重癥患兒中的應用價值及對個體化液體管理的指導價值，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選取2020年12月至2022年12月于貴陽市婦幼保健院接受治療的110例重癥患兒作為研究對象，均施行advance-CCUE流程方案，其中男56例，女54例；平均年齡（16.85±4.21）個月；平均體重（10.65±2.12）kg；疾病類型：膿毒性休克27例，心源性休克36例，低血容量休克29例，混合性休克18例；危重病例評分（68.12±10.25）分。本研究經貴陽市婦幼保健院醫學倫理委員會審核批準（審批號：2020-52）。
納入標準：①臨床資料完整；②無胸廓嚴重畸形等疾；③無先天性心功能不全等疾；④予有創機械通氣時間＞48 h。排除標準：①住院期間放棄積極治療患兒；②瀕死期患兒；③臨床和超聲數據不完整。
1.2 方法 分析患兒經Advance-CCUE流程方案行診治的臨床資料，其步驟如下。①心臟超聲：觀察劍突下四腔心切面及劍突下下腔靜脈切面；心尖四腔心切面；胸骨旁長軸切面和短軸切面；若劍突下無法觀察下腔靜脈，則選擇右側腹部腋中線經肝腋后線掃查下腔靜脈，觀察有無心包積液和心包填塞超聲表現，測量積液深度、左心室大小、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）及擴容前后左心室流出道血流速度時間積分（velocity-time integral，VTI）和下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）最大徑；檢查是否存在心室收縮、心臟搏動顯著增強，評估左心室是否存在增大。②肺部超聲：雙側上籃點，胸部2、3肋間與鎖骨中線相交處；M點，上藍點與膈肌點連線中點；膈肌點，腋中線向下掃至膈肌處；PLAPS點，M點垂直向后與同側腋后線交點；后藍點，肩胛下線與脊柱圍成區域。觀察肺部超聲有無蝙蝠征及A線，若在治療過程中A線變成B線，則應考慮是否為液體負荷較多，可適當減少輸液量及輸液速度。③有效循環血容量：觀察下腔靜脈的管徑變化，是否隨呼吸動力學變化發生改變。④血管：觀察腹主動脈和胸主動脈及股靜脈，有無動脈破裂或靜脈栓塞等情況發生。⑤胸腹部超聲：觀察胸腔積液和腹腔積液。
1.3 觀察指標 ①分析患兒入院后48 h液體入量、液體出量、液體正平衡量及呋塞米、咪達唑侖及芬太尼用量。②評估110例重癥患兒的機械通氣時間、住院時間、連續性腎臟替代治療例數及病死率。③比較患兒治療前后LVEF值、VTI、IVC最大徑。
1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用“x±s”表示，行t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 治療相關指標分析 治療后，患兒液體入量（5.02±0.74）ml/（kg·h），液體出量（2.05±0.42）ml/（kg·h），液體正平衡量（4.65±1.26）ml/（kg·h），呋塞米用量（1.08±0.52）mg/（kg·d），咪達唑侖用量（1.42±0.52）μg/（kg·h），芬太尼用量（5.63±2.12）μg/（kg·min），機械通氣時間（3.12±0.65）d，PICU住院時間（10.21±2.15）d；行連續性腎臟替代治療2例（1.82%），無病死例數發生。
2.2 患兒治療前后LVEF、VTI、IVC比較 治療后，患兒LVEF、VTI均高于治療前，IVC最大徑長于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。
表1 患兒治療前后LVEF、VTI、IVC比較
時間 | 例數 | LVEF（%） | VTI（cm） | IVC最大徑（mm） |
治療前 | 110 | 48.92±6.52 | 17.05±1.33 | 1.42±0.21 |
治療后 | 110 | 55.32±8.65 | 21.38±2.65 | 1.75±0.45 |
t值 | 6.197 | 15.316 | 6.970 | |
P值 | ＜0.001 | ＜0.001 | ＜0.001 | |
注：LVEF，左心室射血分數；VTI，主動脈速度時間積分；IVC，下腔靜脈
3 討論
目前，國際上根據不同臨床情況已制定一系列重癥超聲流程化方案，如重癥超聲急會診流程（critical consultation ultrasound emergency，CCUE）。本研究在CCUE基礎上進行相應改良，Advance-CCUE流程方案是一種圍繞重癥超聲技術與重癥患兒病情需求，力求雙贏局面的優化方案，該檢查方案包括不僅3個心臟切面的檢查，還可通過檢查下腔靜脈內徑及其隨呼吸的變異度反映容量狀態和預測容量反應性[4-6]。采用心臟超聲的血流動力學評估存在休克的患兒，不僅能連續定量的監測血流動力學改變，還能通過動態評估患兒經治療前后心臟的容量反應性及肺水變化情況，分析心肺的交互作用[7-9]。本研究中，患兒入院時根據Advance-CCUE方案評估心功能和容量反應性，且結合病史明確診斷膿毒性休克27例，心源性休克36例，低血容量休克29例，混合性休克18例。心源性休克為先天性心臟病或暴發性心肌炎所引起，超聲評估治療1 h后其心功能較入院時改善明顯，且休克糾正后其LVEF明顯升高。膿毒性休克患兒經超聲評估后發現其入院時LVEF為72.00%～75.00%，且存在不同程度下降趨勢，即降至55.00%，經分析可能是患兒早期處于心肌收縮力代謝性增高時期，針對該類患者檢查應注意識別肺、胸腔、心內膜及腹腔等部位的感染；旌闲孕菘嘶純航洺曉u估后發現其LVEF＜50.00%，據此指導液體復蘇有利于避免大量液體復蘇對心功能的不良影響。
臨床針對休克患兒第一階段治療以液體復蘇和血管活性藥物為主，通過改善血液和心輸血量，達到維持機體氧供地目的[10]。既往有研究指出，大量液體復蘇和液體正平衡過多可能會引起急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合征等并發癥發生，甚至延長ICU住院時間，增加病死率[11]。因此，對重癥患兒行重癥超聲評估具有重要意義，Advance-CCUE流程方案中的肺部超聲監測有利于避免液體的過度輸注，同時觀察B線可了解血管外肺水情況；另外，根據Advance-CCUE流程方案評估液體復蘇患兒的容量狀態、心功能、肺水、容量反應性，有利于控制液體的輸入劑量和速度[12-13]。與CCUE流程相比，Advance -CCUE流程更全面，不僅對患兒心臟、肺部進行評估，同時也評估室壁厚度與腔室內徑，觀察擴容前后VTI、IVC、LVEF及容量狀態、容量反應性及雙側胸腔、肺部，有利于判斷有無氣胸、胸腔積液、肺水增多等情況[14-16]。此外，Advance -CCUE流程還對患兒行腹主動脈、胸主動脈、股靜脈及胸腹部超聲檢查，能更全面地評估患兒，為液體化管理提供客觀依據[17]。本研究結果顯示，治療后，患兒LVEF、VTI高于治療前，IVC最大徑長于治療前（P＜0.05）。表明Advance-CCUE流程可準確進行重癥患兒液體管理，避免液體的盲目復蘇。此外，患兒液體入量為（5.02±0.74）ml/（kg·h），可減少因過度液體復蘇所致肺組織水腫，對改善患兒心肺功能具有重要意義[18]。
綜上所述，根據Advance-CCUE流程評估重癥患兒心功能、容量狀況及容量反應，有利于更快、更準確地分辨休克類型并進行個體化液體管理，對降低病死率具有重要意義。
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