時間：2024-03-28 15:06 來源：當代醫學 作者：吉吉伍遷，周嘯陽，馬江云，黃潔，孫敏*
欄目：臨床研究
（昆明醫科大學第二附屬醫院肝膽外三科，云南 昆明 650101）
*通作者：孫敏，E-mail：13888907312@163.com
摘要： 目的 探討腹腔鏡肝血管瘤剝除術治療Ⅶ、Ⅷ段肝血管瘤的可行性及安全性。方法 回顧性分析昆明醫科大學第二附屬醫院2019年1月至2020年12月收治的21例Ⅶ、Ⅷ段肝血管瘤臨床資料。結果 21例患者均順利完成手術，手術時間（198.0±41.7）min；出血量為（251.0±196.8）mL，1例患者術中輸血。術后第1天天冬氨酸氨基轉移酶（AST）為（171.2±85.8）U/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）為（170.0±117.5）U/L，術后1周AST為（37.3±20.1）U/L，ALT（100.8±60.2）U/L。術后拔除引流管時間為（5.0±2.0）d，術后胸腔積液5例，肺部感染2例，均保守治療治愈，無再次手術和死亡病例。術后病理診斷21例均為肝海綿狀血管瘤，住院時間為（9.0±4.0）d。術后3個月復查腹部彩超了解肝臟，未見復發。結論 腹腔鏡下Ⅶ、Ⅷ段肝血管瘤剝除術安全可行，術中充分暴露、準確尋找瘤體包膜和有效控制出血是手術成功的關鍵。
關鍵詞： 肝血管瘤；腹腔鏡；手術治療；剝離術
Laparoscopic dissection of hepatic hemangioma in segments Ⅶ and Ⅷ: a report of 21 cases
JI JI Wuqian, ZHOU Xiaoyang, MA Jiangyun, HUANG Jie, SUN Min*
(Three Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming, Yunnan, 650101, China)
Abstract: Objective To explore the feasibility and safety of laparoscopic hepatectomy for hepatic hemangioma of segment Ⅶand Ⅷ. Methods A retrospective analysis of the clinical data of 21 cases of hepatic hemangioma in the second affiliated hospital of Kunming Medical University from January 2019 to December 2020. Results All 21 patients successfully completed the operation, and the operation time was (198.0±41.7) min. The blood loss was (251.0±196.8) mL, and 1 patient had blood transfusion during the operation. Aspartate aminotransferase (AST) on the first postoperatively is (171.2±85.8) U/L, alanine aminotransferase (ALT) is (170.0±117.5) U/L, and one week after surgery, the AST was (37.3±20.1) U/L, and the ALT was (100.8±60.2) U/L. The drainage tube removal time was (5.0±2.0) d after operation. There were 5 cases of pleural effusion and 2 cases of pulmonary infection after operation. All cases were cured by conservative treatment, and there were no cases of reoperation and death. 21 cases of hepatic hemangioma were diagnosed pathologically after operation, and the hospital stay was (9.0±4.0) days. Three months after the operation, the abdominal ultrasound showed no recurrence of tumor. Conclusion Laparoscopic removal of hepatic hemangioma in segments Ⅶ and Ⅷ is safe and feasible.
Keywords: Hepatic hemangioma; Laparoscopy; Surgical treatment; Dissection
肝血管瘤是常見的肝臟良性病變，手術切除是其有效的治療方式。近年來隨著微創技術的發展及手術技巧的提高，腹腔鏡下肝血管瘤剝除或切除術因創傷小、術后恢復快及住院時間短的特點已成為手術治療肝血管瘤的主要方式[1-2]。但位于右肝的血管瘤，特別是靠近第二肝門的Ⅶ、Ⅷ段肝血管瘤位置深、不易顯露及止血困難，腹腔鏡Ⅶ、Ⅷ段肝血管瘤剝離術仍是普及困難較大的手術方式[3]。本科基于開展腹腔鏡左半肝等其他肝臟部位肝血管瘤剝離術基礎之上，逐步開展腹腔鏡Ⅶ、Ⅷ段肝血管瘤剝離術。本研究回顧性分析本院2019年1月至2020年12月因肝血管瘤行腹腔鏡Ⅶ、Ⅷ段肝血管瘤剝離術21例患者，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月至2020年12月昆明醫科大學第二附院醫院肝膽外科三病區21例行腹腔鏡下Ⅶ、Ⅷ段肝血管瘤剝離術病例資料。其中男7例，女14例；年齡35～65歲，平均（48.10±6.85）歲；1例右上腹腹脹不適，20例體檢發現肝占位性病變就診。21例患者術前均行腹部高分辨薄層增強CT及磁共振胰膽管造影（media resource control protocol, MRCP）檢查，見圖1，其中Ⅶ段肝血管瘤9例，Ⅷ段肝血管瘤8例，Ⅶ+Ⅷ段肝血管瘤4例，伴膽囊結石7例，伴膽囊腺肌癥1例。本研究經昆明醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。
納入標準：①位于Ⅶ、Ⅷ段肝血管瘤且直徑＞5 cm；②血管瘤快速增長，每年增速直徑＞2 cm；③患者心理負擔重，強烈要求手術者。排除標準：①Ⅶ、Ⅷ段以外肝血管瘤患者；②心凝血功能或肺功能障礙有手術禁忌癥的患者。
注：A.腹部增強CT動脈期；B.腹部增強CT靜脈期；C.腹部磁共振（MRI）
圖1 腹腔鏡Ⅶ、Ⅷ段肝血管瘤剝離術患者的術前腹部增強CT及磁共振圖像
1.2 方法
1.2.1 體位及Trocar位置 患者全身麻醉后，取頭高腳低左側臥位，以術中保持操作部位為高點為原則具體調節，分腿位。Trocar一般采用六孔法進行手術，于臍右上3～5 cm處用10 mm Trocar建立觀察孔，建立CO2氣腹，壓力維持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，右側12 mm主操作孔位于觀察孔右上5 cm處，右側5 mm副操作孔根據血管瘤位置決定位于腋中線第10肋間或第9肋間，左側12 mm主操作孔與5 mm副操作孔分別位于劍突下及臍和劍突連線中點處，左上腹部用5 mm Trocar建立5 mm孔用于置入肝門阻斷棒。
1.2.2 肝周韌帶游離及Pringle法預阻斷 于觀察孔建立氣腹后，常規探查腹腔及腫瘤（圖2A），右側副操作孔Trocar用20號T型管長約1 cm部分斷端和修剪合適長度后的“T”型部分分別用于套入固定腹壁外和腹腔內的Trocar（圖2B）。緊貼腹壁游離肝圓韌帶及廉狀韌帶，適當游離第二肝門，使用棉線于第一肝門放置Pringle預阻斷置于體外（圖2C），由左側助手使用條形紗布兜住右肝牽向左側，進一步暴露及游離肝腎韌帶、右肝周韌帶至下腔靜脈右側旁（圖2D）。
1.2.3 肝血管瘤的剝除及創面處理 采用15 min阻斷、5 min放松的Pringle阻斷法間隙性入肝血流阻斷。根據腫瘤位置及大小，必要時由助手使用條形紗布兜住右肝牽向左側以暴露肝血管瘤于手術視野高點。從距離肝血管瘤邊緣0.5～1.0 cm處使用超聲刀離斷肝實質，雙極電凝止血，暴露血管瘤包膜后，使用超聲刀沿包膜分界線剝離瘤體（圖2E），直徑＜2 mm管道超聲刀離斷，較大的管道以鈦夾、hem-0-lock夾或可吸收夾夾閉后離斷，直至整個血管瘤組織完整切除（圖2F）。手術創面徹底止血、沖洗后安置血漿引流管。
注：A，肝血管瘤；B，Trocar套管（箭頭）；C，棉線Pringle阻斷（箭頭）；D，腔靜脈旁（箭頭）；E，血管瘤與肝臟組織分界（箭頭）；F，剝離面
圖2 腹腔鏡Ⅶ、Ⅷ段肝血管瘤剝離術患者的術中解剖情況
1.3 觀察指標 統計手術時間、出血量、術后第1天及術后1周轉氨酶檢驗結果、術后拔除引流管時間、術后是否合并胸腔積液及肺部感染、住院時間。術后3個月復查腹部彩超。
1.4 統計學方法 采用SPSS 25.00統計學軟件進行數據分析，正態分布計量資料以“x±s”表示，非正態分布計量資料以[M（P25，P75）]表示。
2 結果
患者均采用Pringle阻斷法，阻斷入肝血流15 min，松開5 min，循環往復，最多阻斷6次。手術時間（198.0±41.7）min，出血量（251.0±196.8）ml，1例患者術中輸血。術后第1天天冬氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，AST）（171.2±85.8）U/L，丙氨酸氨基轉移酶（alaninetransaminase，ALT）（170.0±117.5）U/L，術后1周AST為（37.3±20.1）U/L，ALT（100.8±60.2）U/L。術后拔除引流管時間（5.0±2.0）d，術后胸腔積液5例，肺部感染2例，均保守治療治愈，無再次手術和死亡患者。術后病理診斷21例均為肝海綿狀血管瘤，住院時間（9.0±4.0）d。術后3個月復查腹部彩超，未見復發。
3 討論
腹腔鏡肝血管瘤切除術或剝離術已經成為肝血管瘤手術治療的主要選擇方式，較開腹肝血管瘤切除術，腹腔鏡手術創傷小、恢復快、術后疼痛少、住院時間短和術后并發癥少，兩術式瘤體殘留和復發率比較差異無統計學意義，因此，腹腔鏡肝血管瘤切除術安全、有效且可行[1,4]。肝血管瘤剝除術較腹腔鏡下肝血管瘤切除術切除的正常肝臟組織少，更符合精準肝切除理念[5-6]。同時，肝血管瘤剝除術由于血管瘤包膜和肝臟組織間分界明顯，解剖清楚，沿包膜剝離手術操作簡單，意外副損傷小。因此，腹腔鏡肝血管瘤剝除術臨床療效確切且安全[7]。位于Ⅶ、Ⅷ段肝血管瘤位置深、臨近第二肝門腹腔鏡下顯露困難、術中不易止血、靜脈空氣栓塞風險高，行腹腔鏡下Ⅶ、Ⅷ段肝血管瘤剝除術難度大。在熟練的腹腔鏡肝臟手術技術基礎下，充分暴露和有效剝離、及時止血是腹腔鏡下Ⅶ、Ⅷ段肝血管瘤剝除術的關鍵。
Ⅶ、Ⅷ段肝血管瘤位置深，腹腔鏡視野觀察困難，尋找瘤體包膜難度大，易破入瘤體出血，因此充分暴露是順利進行手術的關鍵[8]，F總結術中暴露要點如下：①右側副操作孔Trocar根據瘤體位置深度位于第十或九肋間隙，采用“T”型管部分斷端與“T”型部分分別固定于腹壁，起固定和預防氣胸或氣胸加劇作用，右側副操作孔上移更符合人體工程力學，便于術野操作。②充分游離肝周韌帶，右側游離至腔靜脈旁，便于暴露瘤體。③進行瘤體剝離時，采用紗布或充水手套墊于右肝腔靜脈旁墊高右半肝，必要時助手用條形紗布兜住右肝牽向左側進一步充分暴露。④對非外生型瘤體，需借助術中超聲定位明確邊界。⑤肝門阻斷，血管瘤變軟后用鉗上提，同時瘤體邊緣肝組織下壓便于更加充分顯露瘤體包膜及正常肝臟組織邊界。
術中有效的控制出血是腹腔鏡Ⅶ、Ⅷ段肝血管瘤剝離術的難點和決定是否中轉開腹的關鍵因素[9]。結合臨床實踐及手術體會總結術中有效控制出血方法如下：①肝臟血流阻斷是肝血管瘤剝除術中控制出血重要方法，通過肝門阻斷，進行游離肝臟或瘤體剝除。瘤體質地變軟，肝門阻斷前瘤體表面張力高，游離肝臟或瘤體剝除過程中易破裂出血，且控制困難。而阻斷肝門后再游離肝臟或剝除瘤體，可縮小血管瘤，減小表面張力，瘤體剝離出血風險小，更安全[10]。②剝除時準確尋找到瘤體包膜，沿包膜進行分離。準確尋找瘤體包膜十分重要，如進入瘤體或肝組織均可能導致難以控制的出血。而沿包膜剝除，可清楚顯露出瘤體供給血管及周圍管道結構，如受擠壓膽管、門靜脈或肝靜脈。③超聲刀小口壓榨法分離顯露瘤體及肝實質分界處的脈管，直徑＜2 mm管道超聲刀離斷，較大的管道以鈦夾、hem-0-lock夾或可吸收夾夾閉后離斷。④使用雙極電凝能有控制效剝離面滲血，對大部分靜脈篩孔出血可采用明膠海綿、速即紗、紗布等壓迫止血效果明顯。⑤對通過雙極電凝、壓迫無法控制的出血，在判斷出血原因和部位的情況下，采用紗布壓迫、吸引器輔助暴露出血點，使用血管滑線縫合止血，必要時中轉開腹止血[11]。⑥通過控制中心靜脈壓為3～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）行腹腔鏡肝切除術是安全、可行的，能有效減少肝臟離斷過程中的出血，不引起其他器官明顯功能障礙[11-12]。
綜上所述，在充分術前評估、嚴謹手術規劃、嫻熟腹腔鏡操作技術的前提下，腹腔鏡下Ⅶ、Ⅷ段肝血管瘤剝除術安全可行，術中充分的暴露、準確尋找瘤體包膜和有效的控制出血時手術成功的關鍵。
參考文獻
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