時間：2024-03-28 15:06 來源：當代醫學 作者：盧凌燕1，康素萍1，張麗香1，林劍雄2
（1.福州海關（莆田）口岸門診部，福建 莆田 351100；2.莆田市第一醫院介入血管外科，福建 莆田 351100）
摘要： 目的 基于超聲檢查評價非血栓性髂靜脈壓迫綜合征（IVCS）患者接受支架置入治療的療效。方法 回顧性選擇福州海關（莆田）口岸門診部2010年5月至2018年5月接受髂靜脈支架置入治療的33例IVCS患者資料。記錄患者術前髂靜脈超聲聲像圖。術前和術后1個月，記錄髂靜脈壓迫段前后徑、左右徑、橫斷面積、血流速度和側支循環。術后定期行髂靜脈超聲檢查，評估通暢情況。結果 IVCS的直接征象為管腔狹窄（78.79%，26/33）或閉塞（21.21%，7/33），間接征象為阻塞段遠端管腔增粗（57.58%，19/33）和側支循環（78.79%，26/33）。Valsalva試驗時，靜脈血流速度變化不明顯（60.61%，20/33）。術后1個月，壓迫段髂靜脈前后徑、左右徑和橫斷面積較術前增大，側支循環較術前減少，差異有統計學意義（P＜0.05）；而手術前后髂靜脈血流速度比較差異無統計學意義。術后隨訪6～93個月，中位隨訪時間54個月，失訪2例，隨訪率為93.94%（31/33）。術后4例患者出現支架狹窄或閉塞，均再次行腔內成形術治療。術后支架1年、3年、5年和7年一期通暢率分別為100.00%、96.77%、91.40%和50.78%，二期通暢率分別為100.00%、100.00%、93.75%和93.75%。結論 基于超聲檢查結果，IVCS患者行支架置入治療療效滿意，具有較好的中遠期通暢率。
關鍵詞： 非血栓性髂靜脈壓迫綜合征；支架置入；療效；超聲
Ultrasonic evaluation of the curative effect of stent implantation in patients with nonthrombotic iliac vein compression syndrome
LU Lingyan1, KANG Suping1, ZHANG Lixiang1, LIN Jianxiong2
(1.Fuzhou Customs (Putian) Port Outpatient Department, Putian, Fujian, 351100, China; 2. Department of Interventional Vascular Surgery, Putian City First Hospital, Putian, Fujian, 351100, China)
Abstract: Objective To evaluate the efficacy of stent implantation in patients with non-thrombotic iliac vein compression syndrome (IVCS) based on ultrasound examination. Methods The data of 33 IVCS patients who received iliac vein stent implantation in Fuzhou Customs (Putian) Port Outpatient Department from May 2010 to May 2018 were retrospectively selected. The preoperative ultrasound image of the patient' s iliac vein was recorded. Before operation and 1 month after operation, the anteroposterior diameter, left-right diameter, cross-sectional area, blood flow velocity and collateral circulation of the iliac vein compression segment were recorded. Regular ultrasound examination of the iliac vein was performed after the operation to assess the patency of the iliac vein. Results The direct signs of IVCS were lumen stenosis (78.79%, 26/33) or occlusion (21.21%, 7/33), and the indirect signs were thickening of the distal lumen of the obstructed segment (57.58%, 19/33) and collateral circulation (78.79%, 26/33). In the Valsalva test, the venous blood flow velocity did not change significantly (60.61%, 20/33). 1 month after operation, the anteroposterior diameter, left-right diameter and cross-sectional area of the compressed iliac vein were larger than before operation, and the collateral circulation was lower than before operation, and the differences were statistically significant (P<0.05), there was no significant difference in the blood flow velocity of the iliac vein before and after operation. The postoperative follow-up was 6～93 months, the median follow-up time was 54 months, and 2 cases were lost to follow-up, the follow-up rate was 93.94%(31/33). Four patients had stenosis or occlusion of the stent after the operation, and they all underwent endovascular angioplasty again. The 1-year, 3-year, 5-year, and 7-year first-stage patency rates of postoperative stents were 100.00%, 96.77%, 91.40% and 50.78%, respectively, and the second-stage patency rates were 100.00%, 100.00%, 93.75% and 93.75%, respectively. Conclusion Based on the results of ultrasound examination, IVCS patients undergoing stent implantation have a satisfactory curative effect and a good mid-to-long-term patency rate.
Keywords: Non-thrombotic iliac vein compression syndrome; Stent implantation; Therapeutic effect; Ultrasound
髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）又稱為Cockett綜合征或May-Thurner綜合征，指髂靜脈受壓迫（主要受右髂動脈壓迫）或其內異常粘連結構導致下肢和/或盆腔靜脈回流不暢而出現的一系列臨床癥狀和體征，絕大多數發生在左側髂靜脈[1]。根據病變類型和病變發展的不同階段，分為非血栓性IVCS和血栓性IVCS[2-4]。流行病學研究顯示，IVCS發病高峰年齡為40～60歲，女性多見，慢性靜脈性疾病患者中約14.2%患者合并IVCS[5]。目前認為，對于下肢慢性靜脈疾病臨床、病因學、解剖學和病理生理學分類（clinic，etiologic，anatomic and pathophysiological classification，CEAP）C3級及以上的IVCS患者，如髂靜脈狹窄程度＞50%且狹窄兩端壓力差＞1.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則建議盡早接受腔內血管成形治療，以達到解除血管梗阻和預防繼發血栓形成的目的[6-7]。超聲是篩選、診斷IVCS及評估療效的有效工具，具有便捷、無創、廉價等優勢。本研究分析IVCS的超聲影像學表現，對比介入治療前后的相關血管和血流參數，并隨訪支架的中長期通暢率，為臨床IVCS介入治療提供參考，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 回顧性選擇福州海關（莆田）口岸門診部2010年5月至2018年5月接受髂靜脈支架置入治療的33例非血栓性IVCS患者資料，其中男9例，女24例；年齡39～85歲，平均（54.42±10.70）歲；病史3～30年，平均（11.73±6.30）年。所有患者均為左側IVCS。臨床表現主要為下肢腫脹（33/33，100.00%）、下肢靜脈曲張（26/33，78.79%）、下肢色素沉著（21/33，63.64%）和慢性潰瘍（15/33，45.45%）等。本研究經福州海關（莆田）口岸門診部倫理委員會審核批準（審批號：2018011）。
納入標準：①經病史、臨床表現及輔助檢查，診斷為非血栓性IVCS，并經血管造影證實；②髂靜脈狹窄程度＞50%；③伴有下肢慢性靜脈疾病CEAP C3級及以上的臨床表現；④狹窄兩端壓力差＞1.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑤患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并髂靜脈血栓形成；②腫瘤壓迫導致的IVCS；③嚴重的凝血功能障礙；④合并惡性腫瘤；⑤合并嚴重的心、腦、肺等器官功能不全；⑥既往曾接受IVCS介入治療；⑦髂靜脈血管畸形。
1.2 方法 Seldinger法穿刺左側股靜脈，留置6～8 F血管鞘管；行左髂靜脈造影，評估髂靜脈阻塞位置、范圍、程度及側支循環情況，導絲、導管配合下通過髂靜脈阻塞段，測量髂靜脈阻塞兩端壓力；引入球囊導管（美國Cordis公司，直徑10～16 mm，長度80～120 mm），擴張阻塞段，維持60 s，重復2～3次；如球囊擴張后狹窄率仍＞50%，則引入Wallstent支架輸送裝置（美國Boston公司，直徑12～16 mm，長度90 mm），支架長度需至少覆蓋狹窄兩端1 cm，準確定位后釋放支架，必要時再次行球囊擴張；術畢再次行左髂靜脈造影，并測量髂靜脈阻塞兩端壓力。髂靜脈血流通暢、側支循環消失或減少、髂靜脈阻塞兩端壓力差降低提示療效滿意。術后囑患者患肢穿戴醫用彈力襪3～6個月，口服利伐沙班（德國拜耳公司，國藥準字J20180075，規格：20 mg×7片），每次20 mg，每天1次，維持6個月。
1.3 超聲檢查方法 采用美國GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭2.0～5.0 MHz，線陣探頭7.5～9.0 MHz。觀察髂靜脈阻塞位置、范圍、程度和側支循環情況。多普勒超聲評估血流充盈情況，治療前和治療后1個月測量髂靜脈壓迫段前后徑、左右徑、橫斷面積和血流速度。
1.4 觀察指標 記錄患者術前髂靜脈超聲聲像圖。術前和術后1個月，記錄髂靜脈壓迫段前后徑、左右徑、橫斷面積、血流速度和側支循環。術后定期行髂靜脈超聲檢查，評估術后支架1年、3年、5年和7年通暢情況。一期通暢率定義為支架置入后全程無顯著狹窄患者例數占總例數的累積百分比；二期通暢率定義為支架置入后無論是否再次接受介入干預，支架全程無顯著狹窄患者例數占總例數的累積百分比。
1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“x±s”表示，比較采用配對樣本t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用c2檢驗，采用Kaplan-Meier法繪制髂靜脈支架的通暢率曲線，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 非血栓性IVCS的超聲表現 直接征象為壓迫段管腔狹窄（78.79%，26/33）或閉塞（21.21%，7/33），間接征象為阻塞段遠端管腔增粗（57.58%，19/33）和有側支循環（78.79%，26/33）。行Valsalva試驗時，髂靜脈阻塞段遠端血流速度變化不明顯（60.61%，20/33）。
2.2 非血栓性IVCS支架置入療效的超聲評價 與術前比較，術后1個月髂靜脈前后徑、左右徑和橫斷面積增大，側支循環出現率降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療前后髂靜脈阻塞段血流速度比較差異無統計學意義。見表1。髂靜脈支架置入術中造影及術后超聲影像見圖1。
表1 非血栓性IVCS支架置入治療前后超聲血管和血流參數比較
時間 | 例數 | 前后徑 （mm，x±s） | 左右徑 （mm，x±s） | 橫斷面積 （mm2，x±s） | 血流速度 （cm/s，x±s） | 側支循環 [n（%）] |
術前 | 30 | 2.52±1.55 | 7.31±4.33 | 18.83±13.60 | 42.97±31.54 | 26（78.79） |
術后1個月 | 30 | 8.48±2.58 | 13.69±1.00 | 90.86±27.15 | 33.65±11.79 | 12（36.36） |
t/c2值 | ﹣10.846 | ﹣7.863 | ﹣12.992 | 1.516 | 14.067 | |
P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | 0.135 | <0.001 |
A B C D
圖1 髂靜脈支架置入術中造影及術后超聲影像
注：A，術中球囊擴張狹窄段；B，髂靜脈支架置入術后造影示血流通暢；C、D，術后1個月超聲示支架通暢
2.3 非血栓性IVCS支架置入的超聲隨訪 術后隨訪6～93個月，中位隨訪時間54個月，失訪2例，隨訪率為93.94%（31/33）。術后4例患者出現支架狹窄或閉塞，均再次行腔內成形術治療（3例為球囊擴張+支架置入術，1例為單純球囊擴張術）。術后支架1年、3年、5年和7年一期通暢率分別為100.00%、96.77%、91.40%和50.78%，二期通暢率分別為100.00%、100.00%、93.75%和93.75%。見圖2～3。
圖2 支架置入后一期通暢率
圖3 支架置入后二期通暢率
3 討論
IVCS病變發展大致分為三個階段：①髂靜脈單純受壓，未發生腔內粘連；②髂靜脈內發生粘連或形成膜蹼；③髂靜脈病變遠端繼發血栓形成。隨著IVCS病程的發展，患肢可能出現水腫、靜脈曲張、色素沉著、潰瘍等臨床表現，早期診斷并干預IVCS對改善療效和預后具有重要意義[8]。雖然CTA和DSA可用于觀察髂靜脈病變，但均屬有創檢查，需注射對比劑，費用也較為昂貴。多普勒超聲觀察髂靜脈病變具有很大優勢，能夠實時觀察髂靜脈血管、血流及周圍側支循環情況，對IVCS具有很高的診斷準確性。本研究顯示，非血栓性IVCS的直接征象為壓迫段管腔狹窄或閉塞，間接征象為阻塞段遠端管腔增粗和側支循環；Valsalva試驗時，靜脈血流速度變化不明顯。這與既往研究結果基本一致[9-10]。非血栓性IVCS的傳統治療方法包括髂靜脈切開成形術、旁路血管移植術等，存在手術創傷大、恢復慢和遠期通暢率不佳等局限。隨著介入醫學的發展，髂靜脈支架置入是目前治療非血栓性IVCS的主要方法，具有微創、高效、可重復治療的優勢。一篇納入12項研究、2 292例患者的Meta分析顯示，支架置入術治療IVCS在維持通暢率、改善癥狀和并發癥方面具有顯著療效[11]。
本研究發現，與術前比較，術后1個月髂靜脈前后徑、左右徑和橫斷面積明顯增大，側支循環出現率明顯降低；而治療前后髂靜脈血流速度差異無統計學意義。與本研究結果不同，以往有研究顯示非血栓性IVCS患者髂靜脈血流由于管腔變窄，血流速度加快，支架置入術后血流速度減慢。髂靜脈血流速度受到多種因素的影響，一方面管腔狹窄，血流速度加快；而另一方面，由于髂靜脈主干通道阻塞，周邊側支循環建立，起到分流的作用，達到一定程度后髂靜脈血流流速可能變緩。因此，根據髂靜脈血流速度來評價支架置入的療效可能并不可靠。髂靜脈回流受阻時，血流可通過側支循環經對側髂靜脈或腹壁淺靜脈匯入腔靜脈。一旦髂靜脈重新開放，側支循環將明顯減少甚至消失。髂靜脈主要受前方的右髂動脈和后方的腰骶椎壓迫，故主要表現為前后徑變小，后期由于髂靜脈長期受壓變扁，導致血管內異常粘連、左右徑變小。
葉小萍等[12]研究顯示，超聲是髂靜脈術后評價的重要手段，其與CT血管造影在評估髂靜脈支架置入術后通暢率方面具有良好的一致性（K=0.880，P<0.001）。丁勇等[13]研究認為，相比于靜脈造影，超聲檢查對評價IVCS支架置入術后的狹窄程度更具優勢。本研究中，術后均采用超聲定期隨訪髂靜脈支架通暢情況，其中4例患者出現支架狹窄或閉塞，均再次成功行腔內成形術治療。本研究中術后支架1年、3年、5年和7年一期通暢率分別為100.00%、96.77%、91.40%和50.78%，二期通暢率分別為100.00%、100.00%、93.75%和93.75%，這表明髂靜脈支架置入術后具有良好的中遠期通暢率。何思略等[14]研究顯示，Wallstent髂靜脈支架置入術后3年的累積通暢率為95.5%（64/67），與本研究結果相似。本研究支架通暢率優于陳軍等[15]研究結果（1年通暢率86.24%），考慮與該研究病例數較少且部分患者合并靜脈血栓形成有關。非血栓性IVCS支架置入術后再狹窄仍然是限制療效的重要因素，本研究未對支架再狹窄的危險因素進行分析，后續研究將進一步探討。本研究為回顧性、單中心研究，且樣本量有限，非血栓性IVCS患者支架置入術療效的超聲評價有待前瞻性、多中心和大樣本研究進一步論證。
綜上所述，非血栓性IVCS患者行支架置入療效滿意，具有較好的中遠期通暢率。
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